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손 해 배 상 합 의 서
| 갑(피해자) | 주 소 | ||
|---|---|---|---|
| 을(가해자) | 주 소 |
갑과 을은 발생한 손해에 관하여 다음과 같이 합의한다.
1. 손해 발생 경위
2. 손해 항목
3. 배상 금액과 지급 방법
을은 갑에게 손해배상금 을 까지 하는 방법으로 지급한다.
4. 합의 범위와 효력
이 합의의 범위는 갑은 배상금을 받으면 위 범위의 손해에 관하여 더 이상 을에게 청구하지 않는다.
합의서 2통을 작성하여 갑과 을이 각각 서명 또는 날인한 뒤 1통씩 보관한다.
갑(서명 또는 인)
을(서명 또는 인)
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