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의료기록 발급 위임장 양식

환자 본인이 병원에 갈 수 없을 때 가족이나 대리인이 진료기록·진단서 등 의료 서류를 대신 발급받도록 맡기는 위임장입니다. 병원마다 필요한 서류가 다르니 미리 확인하세요.

법률 자문이 아니에요. 일반적인 참고용 양식이며, 효력은 내용과 상황에 따라 달라질 수 있습니다. 금액이 크거나 분쟁 가능성이 있는 중요한 서류는 작성 전후에 변호사·법무사 등 전문가의 확인을 받으세요.

의료기록 발급 위임장 작성 예시

가공의 이름과 내용으로 채운 예시예요. 위의 예시로 채워 보기를 누르면 같은 내용이 입력창에 들어갑니다.

의료기록 발급 위임장

환자 (위임인)

성 명김민수생년월일1985.07.21
연락처010-1234-5678

대리인

성 명이영희생년월일1988.02.03
관 계배우자연락처010-9876-5432

발급 내용

병원○○대학교병원진료과정형외과
진료 기간2026-09-01부터 2026-10-31까지
발급 서류진단서 1통, 진료기록 사본 1부, 진료비 세부내역서 1부
사용 용도보험금 청구 제출용

본인(환자)은 위 대리인에게 위 의료 서류의 발급 신청과 수령을 위임하며, 위 서류에 담긴 본인의 건강 관련 정보가 대리인에게 제공되는 것에 동의합니다.

2026년 11월 4일

환자(위임인)김민수(서명 또는 인)

의료기록 발급 위임장 작성할 때 주의할 점 4가지

  1. 의료기록에는 건강에 관한 민감한 정보가 담겨 있습니다. 대리 발급 때 환자 동의서나 위임장, 환자·대리인 신분증, 가족관계 증명서가 필요한 경우가 있으며 병원마다 다릅니다.
  2. 환자가 사망했거나 의사 표현이 어려운 경우의 대리 발급은 별도의 요건이 있을 수 있으므로 병원 원무과에 확인하세요.
  3. 발급받을 서류(진단서, 진료기록 사본, 영상 CD 등)와 진료 기간을 구체적으로 적으면 병원에서 접수가 빠릅니다. 용도를 쓰면 필요한 서류를 병원이 안내해 주기도 합니다.
  4. 위임장에는 환자의 주민등록번호를 적지 않았습니다. 병원이 환자 확인을 위해 요구하는 방식에 따라 창구에서 직접 확인시키세요.

자주 묻는 질문

의료기록은 가족이 대신 발급받을 수 있나요?

환자의 동의와 신원 확인 서류가 있으면 가능한 경우가 많지만 요건은 병원과 상황마다 다릅니다. 병원 원무과에 먼저 문의하세요.

보험금 청구용 서류도 위임장으로 발급되나요?

병원이 대리 신청을 받는지와 필요한 서류를 확인해야 합니다. 보험사 청구 서류는 보험사 안내도 함께 보세요.

위임장에 병명을 적어야 하나요?

필수가 아닙니다. 건강 정보 노출을 줄이려면 서류 종류와 진료 기간만 적는 것이 좋습니다.

서식딱찾기의 양식은 일반적인 참고용 예시이며 법률 자문이 아닙니다. 금액이 크거나 분쟁 가능성이 있는 중요한 계약·합의는 변호사·법무사 등 전문가의 확인을 받으세요.

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